中小企業が安心してM&Aに取り組める基盤を構築するため、
M&A支援機関に係る登録制度を開始いたしました。

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登録申請フォーム（個人事業主用）

2024年2月13日(火) 18時をもちまして、登録申請受付を終了しました。

入力内容の確認

入力頂いた以下の内容にて申請します。
入力内容にお間違いが無ければ、画面下部の「申請する」ボタンを、
修正する場合は「修正する」ボタンを押してください。

申請フォーム記載時の注意事項

  • 推奨ブラウザ以外やスマートフォンなどでは正常に表示・申請されない可能性があります。
  • 各申請フォームでは入力内容の途中保存はできません。
  • 申請に必要な下記書類をあらかじめご用意の上お手続きください。
    • 事業概要（書）
    • 料金表
    • 料金表登録フォーマット
    • 住民票
    • 遵守事項顧客提示用書類
  • 申請前に、「中小M&Aガイドライン」（下記リンク参照）をご確認ください。

申請者の基本情報

姓名の間にスペースを入力してください。

ハイフン無し7桁

都道府県からすべて入力してください。

カンマは入れず数字のみ入力してください。

カンマは入れず数字のみ入力してください。

会社ホームページのURLを入力してください。

遵守事項を掲載しているページのURLを入力してください。

遵守事項顧客提示用書類をPDF形式のファイルでご提出ください。

最も当てはまる選択肢を一つ選択してください。

その他を選んだ場合は具体的な登録希望理由を入力してください。

M&A支援業務に関する事項

その他を選んだ場合は具体的な種類をご記入ください。

カンマは入れず数字のみ入力してください。

支援業務提供都道府県

中小M&Aガイドライン遵守宣誓

仲介契約・FA契約の締結

最終契約の締結

クロージング

専任条項

テール条項

仲介業務を行う場合における特則（※仲介業務を行わない場合は不要）

上記以外の中小M&Aガイドライン記載事項について

提出書類

以下の書類を次のファイル形式で提出してください。
・PDF、Excel(xlsx)または画像ファイル（利用可能な画像形式：JPEG／PNG／GIF）
・1ファイルあたりのサイズ上限：30MB

カタログでも可。ただし以下の内容が含まれること
・中小 M&A 支援 実施体制がわかる資料

料金表・料金算定根拠が分かる資料（様式自由）

料金表登録フォーマット をダウンロードの上ご提出ください。

申請時点で直近3ヶ月以内に取得したものをご提出ください。

現在の活動状況

令和4年4月～令和5年3月の活動状況について、ご回答ください。

M&A支援前の活動

M&A支援活動

M&A成約実績

※DD実務の実施、株価算定書作成、セカンドオピニオン提供については、登録FA・仲介業者が自ら実施した支援案件の有無 について記載ください（弁護士や会計士等士業専門家に実施を依頼した案件は含みません）

ご連絡先

姓名の間にスペースを入力してください。

日中ご連絡が可能な電話番号を入力してください。

公募要領「２．（２）登録の要件」及び重要注意事項の記載内容の同意・誓約

・登録後の遵守事項を履行することを誓約すること
　※公募要領「２．（５）登録後の遵守事項」をご確認ください。
・登録を希望するFA・仲介業者は、秘密保持義務条項の規定内容に関わらず、顧客中小企業者等による情報提供窓口への相談等の行動を制約しないこと
・反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係をもつ意思がないこと
・経済産業省の所管補助金交付等の停止及び契約に係る指名停止措置を受けていないこと

2024年2月13日(火) 18時をもちまして、登録申請受付を終了しました。